Algemene informatie
Cellulitis orbitae (CO), ook wel postseptale cellulitis, is een complicatie van acute sinusitis. CO komt zowel bij volwassenen als bij kinderen voor en heeft een geschatte incidentie van 0,1-3,5 /100.000. Kinderen zijn vaker aangedaan.
Risicofactoren bestaan onder andere uit: recente bovenste luchtweginfectie, sinusitis, kinderleeftijd (16x hoger risico t.o.v. volwassenen), trauma van de orbita, immuunsuppressie, systemische infectie en dentogene infectie.
Veelvoorkomende verwekkers van CO zijn o.a. staphylococcus aureus, haemophilus influenzae B, Moraxella catarrhalis, streptococcus pneumoniae en beta-hemolytische streptococcen.
Behandeling geschiedt aan de hand van het ziektestadium zoals beschreven in de Chandler classificatie (zie ook tabel 1 vermeld onder lichamelijk onderzoek). Elk stadium van de ziekte) behoeft antibiotische behandeling met of zonder chirurgie.
De voorspellende waarde van een CT (met contrast), betreffende een intraorbitale complicatie, is enigszins hoger dan het klinische beeld alleen (resp. ~90% en ~ 80%).
Proptose, chemose, ophtalmoplegie en afgenomen visus zijn (sterke) aanwijzingen voor postseptale betrokkenheid. Niet elk subperiostaal abces hoeft gedraineerd. Een orbitaal abces is zeldzaam, sinus cavernosus trombose is zeer zeldzaam. Aanvullend onderzoek middels een MRI is aangewezen bij de verdenking op intracraniële betrokkenheid.
Er zijn geen prospectieve studies over de behandeling van kinderen met CO. Deze richtlijn met stroomschema probeert een handvat te bieden in de behandeling van kinderen met CO. Behandeling van kinderen heeft een sterk multidisciplinair karakter. Voor het bepalen van visusachteruitgang (eventueel aangevuld met meting van de intraoculaire druk) is meestal een spoedconsult bij de oogarts aangewezen.
Anamnese
- Recente of actuele bovenste luchtweg infectie of sinusitis
- Proptosis
- Visusverlies, verlies van kleurenzien
- Pijn bij of verminderde oogbeweging
- Chemosis (= conjunctivaal oedeem)
- Erytheem ooglid
- Niet mogelijk oog te openen door zwelling
- Koorts
- Lethargie
Lichamelijk onderzoek
- Inspectie neus (bij voorkeur met nasendoscopie)
- Oogheelkundig onderzoek
- Algeheel beeld met vitale parameters
- Bedacht zijn op aanwijzingen voor meningeale prikkeling
Aan de hand van deze punten kan een goede inschatting gemaakt worden van de betrokkenheid van de orbita bij acute ethmoiditis volgens de Chandler classificatie, weergegeven in onderstaande tabel.
Nb; stadium I uit de Chandler classificatie betreft preseptale cellulitis en is dus strikt genomen géén cellulitis orbitae. Zie figuur 1 voor het anatomische onderscheid tussen pre- en postseptale cellulitis.
Tabel 1: Chandler classificatie
| Stadium | Omschrijving | |
| I | Preseptaal oedeem | Erytheem en oedeem van de oogleden, bij verder oogheelkundig onderzoek geen afwijkingen |
| II | Cellulitis orbitae | Ontsteking en oedeem van de orbita-inhoud zonder abcesvorming. Er is een rood en gezwollen ooglid en er is ook sprake van chemosis, axiale proptosis en oogbewegingsstoornissen. Tevens kan visusvermindering optreden. |
| III | Subperiostaal abces | Abcesformatie tussen de periorbita en de benige orbitawand; verplaatsing van de oogbol (meestal naar laterocaudaal), gevolgd door oogewegingsbeperkingen en/of visusvermindering. |
| IV | Orbita-abces | Abcesformatie van de orbita-inhoud binnen de periorbita; naast alle symptomen van stadium II is er volledige immobilisatie van het oog en ernstige visusvermindering. |
| V | Sinus cavernosus-trombose | Flebitis en trombosering van de sinus cavernosus; de oogsymptomen komen overeen met die van stadium IV, maar zijn altijd bilateraal; verder is er meningeale prikkeling of meningitis bij een verlaagd bewustzijn; paralyse van de hersenzenuwen II-VI kan optreden. |
Diagnostiek
- Indien Chandler II of meer: CT. Nb; met contrast. Bij lastig lichamelijk onderzoek ook CT verrichten.
- MRI bij verdenking intracraniële complicaties.
- Consult oogarts voor oogheelkundig onderzoek en objectiveren visusverlies.
- Evt. bloedonderzoek (met CRP), bloedkweek en neuskweek.
Een stroomdiagram van diagnostiek en behandeling is terug te vinden in figuur 2.
Behandeling
Afhankelijk van stadium Chandler classificatie, zie ook het stroomdiagram in figuur 2:
| Stadium | Behandeling | |
| Chandler I | antibiotica 48h + decongestivum, evt corticosteroid. Bij geen verbetering: CT en chirurgie. | |
| Chandler II | i.v. antibiotica 48h Bij geen verbetering: CT + chirurgie | |
| Chandler III | Klinisch stabiel Normale visus < 9 jaar oud | Abces <3,8 mL EN geen sinusitis frontalis: 48h antibiotica. Bij geen verbetering: chirurgie (evt nieuwe CT) |
| Abces ≥3,8 mL OF Sinusitis frontalis: i.v. antibiotica en chirurgie | ||
| Klinisch stabiel Normale visus > 9 jaar oud | Abces <3,8 mL EN geen sinusitis frontalis EN mediaal abces: 48h antibiotica. Bij geen verbetering: chirurgie (evt nieuwe CT) | |
| Abces ≥3,8 mL OF sinusitis frontalis OF niet-mediaal abces: i.v. antibiotica en chirurgie. | ||
| Verminderde visus Achteruitgang NII betrokkenheid | i.v. breedspectrum antibiotica en FESS na CT | |
| Chandler IV | Antibiotica en chirurgie | |
| Chandler V | Chirurgie van primaire infectiefocus naast antibioticum (PM: steroiden en antistolling) |
Gunstige factoren voor antibiotische monotherapie bij een subperiostaal abces zijn:
- normaal zicht
- afwezigheid van ophthalmoplegie
- minimale of geen proptosis
- mediale lokalisatie
Ongunstige factoren voor antibiotische monotherapie bij een subperiostaal abces zijn:
- verhoogde intraoculaire druk
- tekenen van systemische/intracraniële betrokkenheid
- geen goede follow up oogheelkundige diagnostiek mogelijk
- slechte respons op 24hr-48hr antibiotica
- sinusitis frontalis (leeftijdsonafhankelijk)
Complicaties
Mogelijke complicaties van niet behandelen:
- sepsis
- meningitis
- sinus cavernosis trombose
- cerebral abces
- blindheid
Mogelijke complicaties van operatieve behandeling:
- orbitadefect (vaak noodzakelijk, derhalve geen echte complicatie)
- visusverlies door schade n. opticus
- schade aan spieren verantwoordelijk voor oogbolmotoriek; verminderde beweeglijkheid
- bloeding, nabloeding, infectie
- schedelbasis defect
- geurvermindering / verlies
Prognose
- Bij onvoldoende behandeling kan er blijvend visusverlies of blindheid optreden.
- Indien intracraniële uitbreiding kan dit leiden tot neurologische schade of zelfs overlijden.
Referenties
Howe, L.; Jones, N. S. (2004-12-01). “Guidelines for the management of periorbital cellulitis/abscess”. Clinical Otolaryngology and Allied Sciences. 29 (6): 725–728.
Wong SJ, Levi J. Management of pediatric orbital cellulitis: A systematic review. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2018 Jul;110:123-129.
Villwock MR, Villwock JA. Incidence and extent of sinus procedures in treatment of pediatric orbital cellulitis. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2020 Aug;135:110086
Van der Veer EG, van der Poel NA, de Win MM, Kloos RJ, Saeed P, Mourits MP. True abscess formation is rare in bacterial orbital cellulitis; consequences for treatment. Am J Otolaryngol. 2017 Mar-Apr;38(2):130-134
Tabarino F, Elmaleh-Bergès M, Quesnel S, Lorrot M, Van Den Abbeele T, Teissier N. Subperiosteal orbital abscess: volumetric criteria for surgical drainage. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2015 Feb;79(2):131-5
Murphy, C; Livingstone, I; Foot, B; Murgatroyd, H; MacEwen, C J (2014-06-17). “Orbital cellulitis in Scotland: current incidence, aetiology, management and outcomes: Table 1”. British Journal of Ophthalmology. 98 (11): 1575–1578.